医療版失敗学研究会

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zoom RSS 第3・4回 医療版失敗学研究会

<<   作成日時 : 2011/12/08 22:51   >>

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11月12・13日に、東京大学特任教授、濱口先生の研究室にて、第3・4回医療版失敗学研究会が行われました。
諸事情により、今回は3・4回の研究会を2日連続で行うこととなりました。


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はじめに、前回時間切れにより分析できなかったインシデント・アクシデントの事例をディスカッションしました。その結果、今回も話し合いを通じて様々なことが発見されました。

@「例えば筋力テストなどと言うような、テストという言葉は患者が頑張るので注意」の法則
⇒患者に説明するときは表現に気を付ける

A「見守りは、見守るだけにあらず」
⇒見守りとは、患者がいつバランスを崩しても支えられるようにスタンバイすること。そのため「いつでも患者を支えられるような距離」に居ることが重要。

B「自力移乗が許されていない患者のベッドサイドには、車椅子を置かない」
⇒ベッドから車いすに無断移乗することを防止したかったら、ベッドサイドに車椅子を置かない。そうすることにより、フールプルーフとなる。

C「普段看護業務に携わらない人が看護をする場合は、ルーチンが崩れやすくなるので要注意」
⇒業務にはどこかしら暗黙の了解がある。暗黙の了解をしっかり知らない人が看護をするときは注意が必要。


また、各自で考えたインシデント・アクシデントレポートのフォーマットを実際に使用し、出てきた意見を基に改良を繰り返しました。
そうしていくうちに、事故の経緯を記す部分は、時系列に箇条書きにするとよいことや、リスク管理者がもう一度事故の経緯を調べて書き直すとよいことなどが提案されました。

次に、ある事例をRCA分析してきた研究員がいたため、その方を中心にRCA分析について、全員で勉強をしました。
本研究会では、どのような手法も、一度は勉強し、長所短所を検討します。RCA分析は有効な手法ではあるが熟練しないと成果を出しにくい、という意見が出されました。

そして、最後に点滴という行為(医師の指示が出てから、点滴完了まで)を一元管理するためのプロセスフローチャートを作りました。
普段何気なく行っている点滴という行為。それを、どのタイミングで何を行っているのか、正確に分解します。そうすることにより、何か問題が起こった時に、どの時点で問題が起こったのかを容易に把握できるようになります。また、作ったプロセスフローチャートに状況変化を挿入して、未来の事故を想定してみます。外来から入院病棟への移動という場所の変化、交代勤務による人の変化、病棟ストックから出庫するという薬剤の出所の変化、などの状況変化を挿入してみて、それでもきちんと人、物、情報の管理がうまくいくか否かを検証します。
プロセスを分解してみると、意外なことに、点滴という行為はかなり複雑な手順で行われていることが分かりました。状況変化に強いプロセスプローチャートへとさらに改良を続けます。

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さて、この研究会での成果は、4月に一般公開で行われる成果発表会にて詳しくご紹介できることになりました。
各研究員が、それぞれ受け持った研究テーマをまとめ、発表します。
日程や会場の詳細は未定です。分かり次第、ブログにアップさせていただきます。

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