2019年度医療版失敗学研究会 第4回

1月も終わりましたが、明けましておめでとうございます! 医療版失敗学研究会の尾崎です! 今年度の第4回研究会を開催しました。いよいよ年も明け、本格的に発表会の準備が整ってまいりました。 北陸、石川県金沢市での発表が決定しました!会場は近日、ホームページにも掲載しますので、医療安全管理に携わる方、医療安全に興味のある方など、ご参加い…
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2019年度医療版失敗学研究会 第3回

こんにちは!医療版失敗学研究会の尾崎です! 今年度の第3回研究会を開催しました。今回も5月の発表会に向けたスライド資料作りです。リスクマネージャーを対象にした発表会では、どういった対策事例が適切なのか、議論が交わされました。 皆さん、どちらが重要だと思いますか? インシデント・アクシデントを再発防止・未然防止するためには、 …
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2019年度医療版失敗学研究会 第2回

こんにちは!医療版失敗学研究会の尾崎です! 今回は、来年5月に開催計画している医療版失敗学発表会に向けて、スライド資料を持ち寄りました! 作成担当の方々に着々と進めて頂き、その内容について議論しました。 写真はキャプテンがホワイトボードを背に、熱弁を振るっているところです! 今回の目玉は、ヒアリングについて会員の佐藤さん…
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2019年度医療版失敗学研究会 船出です!

こんにちは! 医療版失敗学研究会 会員の尾崎純と申します。 長年、途切れておりました研究会ブログを再稼働致しました。 今年度からは、しっかりを研究会活動を配信して参りたいと思います。 活動の風景だけでなく、研究会で発掘した医療版失敗学情報を配信したいと思います! 少しでも見て頂けることを願っております!
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宮崎県小林市 野尻中央病院に行ってきました

 東大の濱口です。  学生さん4人を連れて2泊3日で野尻中央病院に行ってきました。  看護師さんが、「誰から発信された、どんな情報を、どのような手段で入手し、どの順番で行動し、次にどうやって情報を伝達するのか」ということを勉強させていただくためです。  丸々2日間、学生さんが看護師さんの後ろを付いて周り、根掘り葉掘り質問攻…
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東京都台東区の同善病院に行ってきました

 こんにちは、東大の濱口です。  野尻中央病院のインシデント・アクシデントレポートを当研究会が独自調査した結果、病院内で起こっているミスには「情報ミス」が最も多いことが分かりました。 情報ミスと呼んでいるのは 「聞いていなかった、どこにも書いていない、覚え違いをしていた、「記憶と現実の合致」を確認と呼んでいた、個体とラ…
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理不尽な注意だと思うことについて、皆さんどう感じていますか?

何か事故があったとき、先輩などから注意をされて 「本当に私が怒られるべきことだったの?」 「こんなことを言われたけど・・・本当にそれって患者様・患者様家族のためになるの?」 「注意された理由や改善案がどうしても納得できない・・・。私は看護師に向いていないのかな・・・。」 こんなことを感じたことのある人はいませんか? …
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研究会を行っていないときの、医療版失敗学研究会!

ブログをご覧になっている皆様。 医療版失敗学研究会って、研究会以外は何をしていると思いますか? 「研究員って医療従事者だから・・・集まるのも大変だし、研究会以外では何もしていないのでは?」 こう思っている方がいるかもしれません。 確かに、研究員は医療従事者です。 そして、遠方から研究会に参加している研究員もいます。 …
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第5回 医療版失敗学研究会

2011年度第5回目の医療版失敗学研究会が、1月21日に行われました。 今回も、東京大学特任教授濱口先生の研究室にて、熱い討論が交わされました。 研究会では、まず4月に行われる成果発表会を意識しての話し合いを行いました。 成果発表会までにするべきことを明確に意識することにより、今まで学んできたことを総復習できました。 …
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第3・4回 医療版失敗学研究会

11月12・13日に、東京大学特任教授、濱口先生の研究室にて、第3・4回医療版失敗学研究会が行われました。 諸事情により、今回は3・4回の研究会を2日連続で行うこととなりました。 はじめに、前回時間切れにより分析できなかったインシデント・アクシデントの事例をディスカッションしました。その結果、今回も話し合いを通じて様…
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第2回 医療版失敗学研究会

7月23日(土)に東京大学特任教授、濱口先生の研究室をお借りし、第2回医療版失敗学研究会が開催されました。 今回は、各研究員からのインシデント・アクシデントの事例を基に、失敗の原因についてディスカッションを行い、数々の上位概念を見つけ出すことができました。 ①患者の言葉を鵜呑みにするな」の法則  ⇒患者が「大丈夫」…
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