東京都台東区の同善病院に行ってきました

 こんにちは、東大の濱口です。

 野尻中央病院のインシデント・アクシデントレポートを当研究会が独自調査した結果、病院内で起こっているミスには「情報ミス」が最も多いことが分かりました。

情報ミスと呼んでいるのは

「聞いていなかった、どこにも書いていない、覚え違いをしていた、「記憶と現実の合致」を確認と呼んでいた、個体とラベルの不一致、音声情報だけの確認、伝達手段がない、重要な情報だと思っていなかった、最新情報ではなかった」

という種類のミスです。

この調査の結果は、2012.4.22に開催した、医療版失敗学研究会成果発表会にて発表しました。また、近々出版される医療情報誌「医療経営の理論と実践」や「最新医療経営フェイズ・スリー」に特集で紹介されます。


 そこで、当研究会では今年度の研究テーマの一つとして、「パラメディックの病院内行動を支援する情報システムの基本設計」に着手することにしました。濱口が東大で担当する講義に取り入れ、学生さんにも考えてもらいます。

 その活動として、学生さん3人を連れて同善病院に行ってきました。

 看護師さんをはじめとするパラメディカルスタッフが、何の情報をどうやって入手し、どんな判断に基づいて忙しく動き回っているのか?ということを勉強させていただくためです。研究の結果は、またの機会に研究成果として発表します。

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 勉強させていただいて、同善病院が医療安全に真摯に取り組んでおられる病院であることがよく分かりました。

 我々の申し出を快諾して下さった、理事長さん、事務長さん、看護師長さん、看護師さんに深く御礼申し上げます。

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