第2回 医療版失敗学研究会

7月23日(土)に東京大学特任教授、濱口先生の研究室をお借りし、第2回医療版失敗学研究会が開催されました。

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今回は、各研究員からのインシデント・アクシデントの事例を基に、失敗の原因についてディスカッションを行い、数々の上位概念を見つけ出すことができました。

①患者の言葉を鵜呑みにするな」の法則
 ⇒患者が「大丈夫」と言っていても、遠慮や我慢がある。患者個人の判断に任さない。医療従事者として自分が判断することが重要。

②「分離不可能な物に、名前を付ける」の法則
 ⇒識別するべき人や物には個々に名前を付ける。
  患者がベッドや車椅子から離れたら、それに名前が付いていても個人を識別できない。

③「口頭だけでの申し送りの禁止」の法則
 ⇒人の記憶は不確かである。メモを使って伝達する。

④「同時に二つの事は出来ない」の法則
 ⇒一人の人間が、緊急対応を二か所で同時に出来ない。

⑤「転倒しかけている患者は助けられない」の法則
 ⇒グラッと倒れそうになっても、加速度のついた体は人の力では支えられない。

また、「理想的なインシデント・アクシデントレポートのフォーマット」作成が研究員の宿題として課せられており、その報告も行われました。今回は、尾崎研究員の提出したフォーマットを題材として内容を吟味し、「本来の理想的な環境(事故を起こしていない環境)」や「事故を許した環境」などについて必要項目をさらに洗い出し、理想的なフォーマットにするには?といった観点から見直しが行われました。

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次回の研究会では各自のインシデント・アクシデント報告の内容を、改定したフォーマットで記入して、使い易さを考察していくことが課題となりました。

次の報告ブログでは、その成果をお伝えできるかと思います。乞うご期待!!

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